sábado, 2 de junio de 2012

LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ: PRAXIS MÉDICA, ASPECTOS BIOÉTICOS Y JURISPRUDENCIA (Primera parte)


Por el Dr. Oscar Ignacio Lossetti; Médico Forense de la Justicia Nacional. Prof. Titular Medicina Legal (UAI). Director Carrera de Especialistas en Medicina Legal Universidad ISALUD, y el Dr. Eduardo Burga Montoya; Médico Psiquiatra y Legista. Prof. Adjunto Medicina Legal (UAI)


Fuente Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

El caso de los Testigos de Jehová representa un conocido ejemplo de situación conflictiva donde confluyen cuestionamientos éticos, médico-legales, asistenciales y jurídicos. En este artículo, se hará referencia a la responsabilidad médica en relación a estos casos, se realizarán consideraciones bioéticas y se incluirán fallos que integran la jurisprudencia sobre el tema.

Se expondrán algunos de los problemas clínicos que se le plantean al médico en su práctica asistencial con pacientes que pertenecen a esta comunidad religiosa, con sus consecuentes dilemas éticos, y también algunas conclusiones en relación a cómo proceder frente a casos problemáticos como los que se presentan en los tribunales.

El rechazo a las transfusiones de sangre y sus derivados

La organización de los Testigos de Jehová fue iniciada por Charles Taze Russel, disidente de un grupo adventista en la década de 1870, en Pensilvania. Adquiere su actual denominación en 1931 bajo el mandato de su segundo presidente: Joseph Rutherford.

Cuentan con alrededor de cinco millones y medio de adeptos en todo el mundo y se estiman en 200.000 los nuevos miembros por año. Como es de público conocimiento, manifiestan el rechazo a la transfusión de sangre, o dicho en sus propios términos “Abstenerse de sangre”. Esto implica la negativa a las transfusiones de sangre y sus derivados, glóbulos rojos, plasma, plaquetas y glóbulos blancos. Ciertos productos terapéuticos fraccionados a partir de plasma, como albúmina, factores de la coagulación para el tratamiento de la hemofilia (como factor VIII y IX) y gammaglobulina, son asimismo cuestionados por un sector y rechazados por otra parte de esa comunidad. Esta postura se fundamenta en las ideas y convicciones religiosas de esta comunidad, que estudia, interpreta y respeta los mandamientos bíblicos (Génesis 9:3, 4) y se basa en cuatro afirmaciones:
- Que existe en la Sagrada Escritura la prohibición de comer sangre.
- Que esta prohibición se aplica tanto a ingerirla como a recibirla por las venas.
- Que quienes respetan la vida como un don de Dios no pueden tratar de mantenerse vivos mediante el uso medicinal de la sangre.
- Que la sangre no debe guardarse ni almacenarse, sino que “debe derramarse” para respetar la Ley de Dios.

La negativa se hace extensiva a sus hijos o menores a su cargo.

No rechazan los tratamientos médicos convencionales, ni farmacológicos, ni trasplantes de órganos.

Debe tenerse en cuenta, que en la actualidad existen métodos alternativos que permiten terapéuticas sin el uso de sangre homóloga y que son aceptados por los Testigos de Jehová:
- Autotransfusión intraoperatoria: donde se utiliza un procesador de sangre que mantiene un circuito cerrado entre el paciente y este equipo, reutilizando su sangre.
- Hemodilución normovolémica: se realiza desde un catéter intravenoso en el paciente hacia bolsas recolectoras para la posterior reinfusión por vena periférica.

Estos métodos, por ejemplo, están indicados en cirugía cardiovascular y vascular, reemplazo de cadera, trasplante hepático, neurocirugía, malformaciones arteriovenosas, cirugía de próstata, en algunos casos de trauma y emergencia, ruptura de embarazo ectópico, dificultad para encontrar sangre compatible, anemias y ciertas enfermedades oncohematológicas.

Avalada por los fundamentos religiosos, la postura de este grupo plantea a los profesionales médicos dramáticos desafíos en el orden ético-jurídico, ya sea en situaciones de emergencia, accidentes, hemorragias, enfermedades crónicas o cirugías donde su actuar no admite demoras o existe peligro de muerte o lesión irreversible al paciente.

Desde el punto de vista ético, cada individuo es libre de elegir sus creencias religiosas y ellas deben ser respetadas, y desde el punto de vista jurídico, la Constitución Nacional deja claramente establecida la libertad de culto y el ejercicio de la libertad de sus actos.

La Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina, antepone el derecho del enfermo a elegir cómo ser tratado o no, frente a la indicación médica respecto del tratamiento. El paciente tiene derecho a ser informado sobre las alternativas terapéuticas, elegir opciones curativas, o bien rehusarse a ellas, como así también asumir los perjuicios que pueda ocasionar a su salud esa negativa, siempre y cuando se trate de adultos capaces. En el caso de menores de edad o adultos incapaces, se reconoce el derecho de los padres o tutores legales.

Problemas éticos que se le plantean al médico con pacientes Testigos de Jehová

La primera inquietud médica que se plantea es por qué un paciente siendo lego se puede rehusar a recibir un tratamiento indicado. Sin embargo, bioéticamente, la aceptación de la tesis de los Testigos de Jehová se encuadra en la aceptación y jerarquización del principio de autonomía. Si bien es cierto que en el caso que la transfusión de sangre pudiera salvarle la vida se origina un conflicto con el principio de beneficencia, que es el más antiguo de la ética médica. Nos cabe la siguiente pregunta: ¿es justo mantener este conflicto latente o bien originarlo? La respuesta es afirmativa en tanto y en cuanto se acepte que para un paciente, su autodeterminación personal es muy importante (se niega a la transfusión) y una transfusión (aun cuando pudiera beneficiar y salvarlo de la muerte) no estaría contemplado dentro del principio de beneficencia, dado que esta acción ejercida por el personal de salud va en dirección contraria a sus creencias religiosas, a sus principios y a sus valores. Se halla en juego la valoración de la integridad física y espiritual de una persona. Dicho de otra manera, el principio de beneficencia se encuentra limitado por la autonomía del paciente.

La Constitución de la Nación Argentina garantiza el derecho a la libertad de conciencia, el derecho a la libertad religiosa y los beneficios de la libertad para todos (Preámbulo y artículos 14 y 19). Estas garantías constitucionales son las que le permiten a los pacientes ejercer sus derechos sobre su propio cuerpo así como sobre los tratamientos médicos a seguir. Cuando se analizan los beneficios de un tratamiento no solo se toman en cuenta los beneficios médicos sino que también importan los aspectos sociales, psicológicos, religiosos y legales. En efecto, muchas veces elegimos beneficiar a algunos de estos aspectos en detrimento de otros. El artículo 19 de la Constitución Nacional otorga al individuo un ámbito de libertad en el cual puede adoptar libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin interferencia alguna por parte del Estado o de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen derechos de terceros.

Marco legal y jurisprudencia

En EE.UU., la Suprema Corte de Justicia avaló el rechazo a la transfusión de sangre en 1944 (Price vs Commonwealth of Massachusetts, 321 USA 158).

En la Argentina, la Ley 17132 en su artículo 19 expresa que “los profesionales que ejerzan la medicina están sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: (...) inc. 3: respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio, de delitos (...)”.

El fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, Bahamondez (LL, 1993-D-l25), señaló que el artículo 19 de la Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración dispone en forma clara y categórica que los profesionales deben respetar la voluntad del paciente en su negativa a tratarse o internarse: “(...) ello con total independencia de las motivaciones de la decisión del paciente, en la que obviamente le es vedado ingresar al Tribunal en virtud de lo dispuesto por el artículo 19 de la Constitución Nacional, en la más elemental de sus interpretaciones” (del voto de los doctores Barra y Fayt); agregó que “la posibilidad de que los individuos adultos puedan aceptar o rechazar libremente toda interferencia en el ámbito de su intimidad corporal es un requisito indispensable para la existencia del mencionado derecho a la autonomía individual, fundamento sobre el que reposa la democracia constitucional” (del voto de los doctores Belluscio y Petracchi).

De la doctrina y del marco del ordenamiento jurídico nacional: Constitución Nacional: Preámbulo, artículo 19; artículo 42; Código Civil: artículo 53; etc., se extrae que el ejercicio de la libertad deriva en una regla de autonomía que importa la posibilidad de decidir sin condicionamientos externos, se deriva de ello una regla general de libertad: autonomía para decidir en libertad sobre sus derechos a la intimidad, a vivir su propia enfermedad, a rechazar tratamientos o internaciones, a su integridad psicofísica, al derecho a la salud y a la vida, a una buena calidad de vida, y a una muerte digna.

En 1975 se registró el primer caso, una parturienta que se negaba a recibir sangre por ser Testigo de Jehová. Su padre promovió un amparo, y el juez ordenó que se le suministraran todos los tratamientos que aconsejara la ciencia médica, inclusive la transfusión sanguínea. Según este fallo, la intervención del médico estaría justificada aun cuando no hubiese orden judicial o mediase oposición del paciente y sus parientes, ya que la abstinencia del profesional le haría responsable del delito que puede resultar de su omisión, como así también de la reparación de los daños (Juzgado de 1ª Instancia del Trabajo Nº 37 A. De LSE agosto 1975. L.L 1976 A-1).

Luego, en 1985 un juez autorizó a transfundir a un menor de un mes de vida. En este caso, colisionaban la objeción de conciencia de los padres y el derecho a la vida (y a la salud) del hijo menor de edad. El sentenciante, priorizó el derecho a la vida por sobre todas las cosas y opinó que los jueces no pueden permitir el abuso de la patria potestad cuando está en juego la vida del menor, por respeto a una creencia religiosa. En la alternativa y por tratarse de un menor que no podía decidir por sí, era razonable dar primacía a la vida, pues se trata de los derechos de un tercero, ajeno a sus progenitores, que no tenía discernimiento (Juzgado de 1ª Instancia en lo Civil-Nº 3 1985 ED 114-113).

En diciembre de 1986 se pronunció la primera sentencia que rechaza el pedido de ordenar una transfusión considerando que el derecho a la dignidad está por encima del derecho a la vida y dentro del mismo es primordial el respeto a las íntimas convicciones religiosas (Juzgado de 1ª Instancia en lo Civil Nº 9 dic. 1986 LL 1987 A-84).

En 1991, el Procurador General de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires dictamina sobre el tema, basándose en el artículo 19 de la Constitución Nacional, en cuanto establece que las acciones privadas de los hombres que no afecten la moral, ni las buenas costumbres, ni dañen derechos de terceros, están reservadas al juicio de Dios y exentas de la autoridad de los magistrados; declarando, además, que nadie está obligado a hacer lo que no manda la ley ni privado de lo que ella no prohibe. Forma también parte de sus argumentos el inciso 3 de la Ley 17132, que impone a los médicos el deber de respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse, y el fallo citado en el párrafo anterior, que deja establecido el derecho del paciente a negarse a recibir transfusiones de sangre. Asimismo, en cuanto a los profesionales intervinientes, sienta el principio de que ellos deben verificar que el paciente sea mayor de edad y que no esté privado de discernimiento y que haya documentado fehacientemente su decisión de no someterse a transfusiones, para lo cual, se le debe informar por escrito los riesgos a los cuales se expone al someterse a una intervención en esas condiciones, para que el paciente, si esa es su voluntad, ratifique su decisión. De esta forma, tanto la comuna como los profesionales que intervengan, estarán exentos de responsabilidad por las consecuencias dañosas que pueda sufrir el paciente como resultado de no practicarse las transfusiones sanguíneas eventualmente necesarias. Concluye, sin embargo, que ningún profesional puede ser obligado a practicar un acto médico que contraríe las reglas del arte y la ciencia médica. En consecuencia, si examinada la situación, resulta inviable la intervención quirúrgica, el hospital puede disponer no efectuar la intervención en las condiciones planteadas por el paciente, informándolo de esto fehacientemente (Expediente Nº 5418/91 Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Resolución del Procurador General Dr. Rodolfo J. Urtubey).

Apoyando la posición anterior del procurador, encontramos en 1994 un dictamen de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal que sostiene que así como no puede vulnerarse el derecho a la autodeterminación del paciente, tampoco puede pretenderse que se imponga, desde el ámbito de la justicia, un uso terapéutico novedoso al médico o al establecimiento que por fundamentos razonables se nieguen a utilizarlos, ya que tales decisiones son propias de su habilitación profesional. Es el profesional y el establecimiento al que pertenece quien deberá asumir la responsabilidad de indicar o no dicho tratamiento, manteniendo las responsabilidades profesionales derivadas de esa decisión. En algunos supuestos, sobrevendrá la obligación de derivación inmediata del paciente, cuando la imposibilidad circunstancial -cualquiera sea su índole- en que se encuentre una institución médica para efectuar un tratamiento adecuado y oportuno, aconseje la necesidad de que el paciente sea enviado al lugar indicado para su realización (Cámara Nacional Civil y Comercial, Sala 2ª 2/9/94 Rev. JA 24/4/96).


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NOTA: el contenido de este artículo es exclusiva responsabilidad de los autores.

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