Por el Dr. Oscar Ignacio Lossetti; Médico Forense de la Justicia Nacional. Prof. Titular
Medicina Legal (UAI). Director Carrera de Especialistas en Medicina Legal
Universidad ISALUD, y el Dr. Eduardo Burga Montoya; Médico Psiquiatra y Legista. Prof. Adjunto Medicina Legal
(UAI)
Fuente Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires
El caso de los Testigos de Jehová representa un conocido
ejemplo de situación conflictiva donde confluyen cuestionamientos éticos,
médico-legales, asistenciales y jurídicos. En este artículo, se hará referencia
a la responsabilidad médica en relación a estos casos, se realizarán
consideraciones bioéticas y se incluirán fallos que integran la jurisprudencia
sobre el tema.
Se expondrán algunos de los problemas clínicos que se le
plantean al médico en su práctica asistencial con pacientes que pertenecen a
esta comunidad religiosa, con sus consecuentes dilemas éticos, y también
algunas conclusiones en relación a cómo proceder frente a casos problemáticos
como los que se presentan en los tribunales.
El rechazo a las transfusiones de sangre y sus derivados
La organización de los Testigos de Jehová fue iniciada por
Charles Taze Russel, disidente de un grupo adventista en la década de 1870, en
Pensilvania. Adquiere su actual denominación en 1931 bajo el mandato de su
segundo presidente: Joseph Rutherford.
Cuentan con alrededor de cinco millones y medio de adeptos
en todo el mundo y se estiman en 200.000 los nuevos miembros por año. Como es
de público conocimiento, manifiestan el rechazo a la transfusión de sangre, o
dicho en sus propios términos “Abstenerse de sangre”. Esto implica la negativa
a las transfusiones de sangre y sus derivados, glóbulos rojos, plasma,
plaquetas y glóbulos blancos. Ciertos productos terapéuticos fraccionados a
partir de plasma, como albúmina, factores de la coagulación para el tratamiento
de la hemofilia (como factor VIII y IX) y gammaglobulina, son asimismo cuestionados
por un sector y rechazados por otra parte de esa comunidad. Esta postura se
fundamenta en las ideas y convicciones religiosas de esta comunidad, que
estudia, interpreta y respeta los mandamientos bíblicos (Génesis 9:3, 4) y se
basa en cuatro afirmaciones:
- Que existe en la Sagrada Escritura la prohibición de comer
sangre.
- Que esta prohibición se aplica tanto a ingerirla como a
recibirla por las venas.
- Que quienes respetan la vida como un don de Dios no pueden
tratar de mantenerse vivos mediante el uso medicinal de la sangre.
- Que la sangre no debe guardarse ni almacenarse, sino que
“debe derramarse” para respetar la Ley de Dios.
La negativa se hace extensiva a sus hijos o menores a su
cargo.
No rechazan los tratamientos médicos convencionales, ni
farmacológicos, ni trasplantes de órganos.
Debe tenerse en cuenta, que en la actualidad existen métodos
alternativos que permiten terapéuticas sin el uso de sangre homóloga y que son
aceptados por los Testigos de Jehová:
- Autotransfusión intraoperatoria: donde se utiliza un
procesador de sangre que mantiene un circuito cerrado entre el paciente y este
equipo, reutilizando su sangre.
- Hemodilución normovolémica: se realiza desde un catéter
intravenoso en el paciente hacia bolsas recolectoras para la posterior
reinfusión por vena periférica.
Estos métodos, por ejemplo, están indicados en cirugía
cardiovascular y vascular, reemplazo de cadera, trasplante hepático,
neurocirugía, malformaciones arteriovenosas, cirugía de próstata, en algunos
casos de trauma y emergencia, ruptura de embarazo ectópico, dificultad para
encontrar sangre compatible, anemias y ciertas enfermedades oncohematológicas.
Avalada por los fundamentos religiosos, la postura de este
grupo plantea a los profesionales médicos dramáticos desafíos en el orden
ético-jurídico, ya sea en situaciones de emergencia, accidentes, hemorragias,
enfermedades crónicas o cirugías donde su actuar no admite demoras o existe
peligro de muerte o lesión irreversible al paciente.
Desde el punto de vista ético, cada individuo es libre de
elegir sus creencias religiosas y ellas deben ser respetadas, y desde el punto
de vista jurídico, la Constitución Nacional deja claramente establecida la
libertad de culto y el ejercicio de la libertad de sus actos.
La Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina, antepone el
derecho del enfermo a elegir cómo ser tratado o no, frente a la indicación
médica respecto del tratamiento. El paciente tiene derecho a ser informado
sobre las alternativas terapéuticas, elegir opciones curativas, o bien
rehusarse a ellas, como así también asumir los perjuicios que pueda ocasionar a
su salud esa negativa, siempre y cuando se trate de adultos capaces. En el caso
de menores de edad o adultos incapaces, se reconoce el derecho de los padres o
tutores legales.
Problemas éticos que se le plantean al médico con pacientes
Testigos de Jehová
La primera inquietud médica que se plantea es por qué un
paciente siendo lego se puede rehusar a recibir un tratamiento indicado. Sin
embargo, bioéticamente, la aceptación de la tesis de los Testigos de Jehová se
encuadra en la aceptación y jerarquización del principio de autonomía. Si bien
es cierto que en el caso que la transfusión de sangre pudiera salvarle la vida
se origina un conflicto con el principio de beneficencia, que es el más antiguo
de la ética médica. Nos cabe la siguiente pregunta: ¿es justo mantener este
conflicto latente o bien originarlo? La respuesta es afirmativa en tanto y en
cuanto se acepte que para un paciente, su autodeterminación personal es muy
importante (se niega a la transfusión) y una transfusión (aun cuando pudiera
beneficiar y salvarlo de la muerte) no estaría contemplado dentro del principio
de beneficencia, dado que esta acción ejercida por el personal de salud va en
dirección contraria a sus creencias religiosas, a sus principios y a sus
valores. Se halla en juego la valoración de la integridad física y espiritual
de una persona. Dicho de otra manera, el principio de beneficencia se encuentra
limitado por la autonomía del paciente.
La Constitución de la Nación Argentina garantiza el derecho
a la libertad de conciencia, el derecho a la libertad religiosa y los
beneficios de la libertad para todos (Preámbulo y artículos 14 y 19). Estas
garantías constitucionales son las que le permiten a los pacientes ejercer sus
derechos sobre su propio cuerpo así como sobre los tratamientos médicos a
seguir. Cuando se analizan los beneficios de un tratamiento no solo se toman en
cuenta los beneficios médicos sino que también importan los aspectos sociales,
psicológicos, religiosos y legales. En efecto, muchas veces elegimos beneficiar
a algunos de estos aspectos en detrimento de otros. El artículo 19 de la
Constitución Nacional otorga al individuo un ámbito de libertad en el cual
puede adoptar libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin
interferencia alguna por parte del Estado o de los particulares, en tanto
dichas decisiones no violen derechos de terceros.
Marco legal y jurisprudencia
En EE.UU., la Suprema Corte de Justicia avaló el rechazo a
la transfusión de sangre en 1944 (Price vs Commonwealth of Massachusetts, 321
USA 158).
En la Argentina, la Ley 17132 en su artículo 19 expresa que
“los profesionales que ejerzan la medicina están sin perjuicio de lo que
establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: (...) inc.
3: respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o
internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados
graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio, de delitos (...)”.
El fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación,
Bahamondez (LL, 1993-D-l25), señaló que el artículo 19 de la Ley 17132 de
Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración dispone en
forma clara y categórica que los profesionales deben respetar la voluntad del
paciente en su negativa a tratarse o internarse: “(...) ello con total
independencia de las motivaciones de la decisión del paciente, en la que
obviamente le es vedado ingresar al Tribunal en virtud de lo dispuesto por el
artículo 19 de la Constitución Nacional, en la más elemental de sus
interpretaciones” (del voto de los doctores Barra y Fayt); agregó que “la
posibilidad de que los individuos adultos puedan aceptar o rechazar libremente
toda interferencia en el ámbito de su intimidad corporal es un requisito
indispensable para la existencia del mencionado derecho a la autonomía
individual, fundamento sobre el que reposa la democracia constitucional” (del
voto de los doctores Belluscio y Petracchi).
De la doctrina y del marco del ordenamiento jurídico
nacional: Constitución Nacional: Preámbulo, artículo 19; artículo 42; Código
Civil: artículo 53; etc., se extrae que el ejercicio de la libertad deriva en
una regla de autonomía que importa la posibilidad de decidir sin
condicionamientos externos, se deriva de ello una regla general de libertad:
autonomía para decidir en libertad sobre sus derechos a la intimidad, a vivir
su propia enfermedad, a rechazar tratamientos o internaciones, a su integridad
psicofísica, al derecho a la salud y a la vida, a una buena calidad de vida, y
a una muerte digna.
En 1975 se registró el primer caso, una parturienta que se
negaba a recibir sangre por ser Testigo de Jehová. Su padre promovió un amparo,
y el juez ordenó que se le suministraran todos los tratamientos que aconsejara
la ciencia médica, inclusive la transfusión sanguínea. Según este fallo, la
intervención del médico estaría justificada aun cuando no hubiese orden
judicial o mediase oposición del paciente y sus parientes, ya que la
abstinencia del profesional le haría responsable del delito que puede resultar
de su omisión, como así también de la reparación de los daños (Juzgado de 1ª
Instancia del Trabajo Nº 37 A. De LSE agosto 1975. L.L 1976 A-1).
Luego, en 1985 un juez autorizó a transfundir a un menor de
un mes de vida. En este caso, colisionaban la objeción de conciencia de los
padres y el derecho a la vida (y a la salud) del hijo menor de edad. El
sentenciante, priorizó el derecho a la vida por sobre todas las cosas y opinó
que los jueces no pueden permitir el abuso de la patria potestad cuando está en
juego la vida del menor, por respeto a una creencia religiosa. En la
alternativa y por tratarse de un menor que no podía decidir por sí, era
razonable dar primacía a la vida, pues se trata de los derechos de un tercero,
ajeno a sus progenitores, que no tenía discernimiento (Juzgado de 1ª Instancia
en lo Civil-Nº 3 1985 ED 114-113).
En diciembre de 1986 se pronunció la primera sentencia que
rechaza el pedido de ordenar una transfusión considerando que el derecho a la
dignidad está por encima del derecho a la vida y dentro del mismo es primordial
el respeto a las íntimas convicciones religiosas (Juzgado de 1ª Instancia en lo
Civil Nº 9 dic. 1986 LL 1987 A-84).
En 1991, el Procurador General de la Municipalidad de la
Ciudad de Buenos Aires dictamina sobre el tema, basándose en el artículo 19 de
la Constitución Nacional, en cuanto establece que las acciones privadas de los
hombres que no afecten la moral, ni las buenas costumbres, ni dañen derechos de
terceros, están reservadas al juicio de Dios y exentas de la autoridad de los
magistrados; declarando, además, que nadie está obligado a hacer lo que no
manda la ley ni privado de lo que ella no prohibe. Forma también parte de sus
argumentos el inciso 3 de la Ley 17132, que impone a los médicos el deber de
respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse, y el fallo
citado en el párrafo anterior, que deja establecido el derecho del paciente a
negarse a recibir transfusiones de sangre. Asimismo, en cuanto a los
profesionales intervinientes, sienta el principio de que ellos deben verificar
que el paciente sea mayor de edad y que no esté privado de discernimiento y que
haya documentado fehacientemente su decisión de no someterse a transfusiones,
para lo cual, se le debe informar por escrito los riesgos a los cuales se
expone al someterse a una intervención en esas condiciones, para que el
paciente, si esa es su voluntad, ratifique su decisión. De esta forma, tanto la
comuna como los profesionales que intervengan, estarán exentos de
responsabilidad por las consecuencias dañosas que pueda sufrir el paciente como
resultado de no practicarse las transfusiones sanguíneas eventualmente
necesarias. Concluye, sin embargo, que ningún profesional puede ser obligado a
practicar un acto médico que contraríe las reglas del arte y la ciencia médica.
En consecuencia, si examinada la situación, resulta inviable la intervención
quirúrgica, el hospital puede disponer no efectuar la intervención en las
condiciones planteadas por el paciente, informándolo de esto fehacientemente
(Expediente Nº 5418/91 Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Resolución
del Procurador General Dr. Rodolfo J. Urtubey).
Apoyando la posición anterior del procurador, encontramos en
1994 un dictamen de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal que sostiene
que así como no puede vulnerarse el derecho a la autodeterminación del
paciente, tampoco puede pretenderse que se imponga, desde el ámbito de la
justicia, un uso terapéutico novedoso al médico o al establecimiento que por
fundamentos razonables se nieguen a utilizarlos, ya que tales decisiones son
propias de su habilitación profesional. Es el profesional y el establecimiento
al que pertenece quien deberá asumir la responsabilidad de indicar o no dicho
tratamiento, manteniendo las responsabilidades profesionales derivadas de esa
decisión. En algunos supuestos, sobrevendrá la obligación de derivación
inmediata del paciente, cuando la imposibilidad circunstancial -cualquiera sea
su índole- en que se encuentre una institución médica para efectuar un
tratamiento adecuado y oportuno, aconseje la necesidad de que el paciente sea
enviado al lugar indicado para su realización (Cámara Nacional Civil y Comercial,
Sala 2ª 2/9/94 Rev. JA 24/4/96).
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NOTA: el contenido de este artículo es exclusiva
responsabilidad de los autores.
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